В актовом зале РКБ им. Ш.Ш. Эпендиева прошла конференция по теме: «Порядок ведения и хранения медицинской документации», подготовленная заместителем главного врача РКБ по лечебной части Лизой Дариевой в форме презентации. В первую очередь, она напомнила о том, что речь идет о документах установленной формы, предназначенных для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий (медицинская карта стационарного больного, медицинская карта амбулаторного больного, различного рода медицинские справки, журналы и многое другое). «Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские организации, следовательно, врачи медицинских организаций несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов. К примеру, медицинская карта стационарного и амбулаторного больного – первичный медицинский документ, который подлежит детальному изучению при любой проверке, связанной с оценкой качества медицинской помощи, при возникновении конфликтов с пациентами, при анализе соблюдения их прав в медицинской организации. Выводы по результатам таких проверок и последствия, наступающие для ЛПУ, во многом зависят от правильности оформления медицинской карты», – отметила Лиза Усмановна.
Как подчеркнула она в своем выступлении далее, основные требования, предъявляемые к заполнению медицинской документации – это, в первую очередь, достоверность, медицинская грамотность, читабельность, четкость, полнота и своевременность записей. «Содержимое медицинской карты должно быть достаточно детализировано и организовано, а записи – последовательными, логичными и продуманными. Необходимо оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача, чтобы обеспечить другому врачу возможность ознакомиться с лечением больного в любое время. Только при соблюдении всех ранее перечисленных условий, при возникновении такой необходимости, мы сможем представить заинтересованным лицам полную информацию, требующуюся для оценки лечения и качества предоставленных услуг», – сказала Лиза Дариева, отметив при этом, что чрезвычайную важность имеют записи в медицинской документации, относящиеся к характеристике повреждений и их морфологическим свойствам.
По ее словам, особенности повреждений должны быть изложены «фотографично», с подробным описанием элементов и не должны заменяться диагностическими терминами («ножевая рана», «множественные ушибы», «кровоизлияния на теле»). Необходимо указывать точное количество повреждений, не допускать определения их размеров на глаз, сравнений с величиной каких – либо предметов (например, с монетой, горошиной, яйцо). Все имеющиеся повреждения должны быть описаны четко и подробно. При этом записи в медицинской документации, относящиеся к характеристике повреждений с отражением вида, локализации, направления, формы, размеров, реактивных изменений, признаков заживления, специфических наложений и загрязнений, частных признаков повреждений.
В завершении конференции Лиза Усмановна призвала сотрудников, строго следовать правилам, как ведения, так и хранения документации, так как от этого зависит авторитет медицинского учреждения. «Помните, что ненадлежащее заполнение медицинской документации и неправильное ее хранение, лишает зачастую медицинскую организацию возможности доказать свою невиновность в судебном процессе, что естественно может привести к принятию судьей решения не в пользу медицинской организации», – резюмировала свое выступление Лиза Дариева.
Малика Темирсултанова